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年齢	歳
引越人数	大人 選択 1 2 3 4 5 6以上 名、子供 0 1 2 3 4 5 6以上 名 ※
予定日（第一希望）	選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月 選択 未定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31日 選択 未定 日 月 火 水 木 金 土 曜日 選択 未定 いつでも 午前 午後 夕方以降 -------- 1時頃 2時頃 3時頃 4時頃 5時頃 6時頃 7時頃 8時頃 9時頃 10時頃 11時頃 12時頃 13時頃 14時頃 15時頃 16時頃 17時頃 18時頃 19時頃 20時頃 21時頃 22時頃 23時頃 24時頃 ※
予定日（第二希望）	選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31日 選択 日 月 火 水 木 金 土 曜日 選択 いつでも 午前 午後 夕方以降 -------- 1時頃 2時頃 3時頃 4時頃 5時頃 6時頃 7時頃 8時頃 9時頃 10時頃 11時頃 12時頃 13時頃 14時頃 15時頃 16時頃 17時頃 18時頃 19時頃 20時頃 21時頃 22時頃 23時頃 24時頃
現住所（出発地）
郵便番号
ご住所	選択 長野県 新潟県 --------------- 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 山梨県 群馬県 栃木県 茨城県 ---東京都23区--- 東京都足立区 東京都江戸川区 東京都葛飾区 東京都江東区 東京都墨田区 東京都台東区 東京都新宿区 東京都杉並区 東京都世田谷区 東京都中野区 東京都渋谷区 東京都大田区 東京都品川区 東京都目黒区 東京都港区 東京都中央区 東京都千代田区 東京都荒川区 東京都板橋区 東京都北区 東京都豊島区 東京都練馬区 東京都文京区 ----------------- 東京都(23区外) 埼玉県 千葉県 神奈川県 石川県 富山県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 静岡県 大阪府 兵庫県 奈良県 滋賀県 京都府 和歌山 岡山県 広島県 山口県 鳥取県 香川県 島根県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※ ※
間取り	選択 ワンルーム 1K 1DK 1LDK 2K 2DK 2LDK 3K 3DK 3LDK 4K 4DK 4LDK 5K以上 ※
広さ	約 選択 1〜9 10〜20 21〜30 31〜40 41〜50 51〜60 61〜70 71〜80 81〜90 91〜100 101以上㎡
建物種別	選択 マンション アパート アパート(大東建託) アパート(積水ハウス) アパート(ダイワハウス) アパート(レオパレス) 社宅 公営住宅 一戸建て その他 選択 B3 B2 B1 ------ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21以上 階建の 選択 全階(一戸建て) 全階(メゾネット) ------------ B3 B2 B1 ------------ 1 2 玄関1階,住居2 玄関1階,住居2,3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21以上 階部分 ※
エレベーター	有り 無し ※
お客様手伝い	有り ／男性 選択 ----- 0 1 2 3 4 5 6以上名 ・女性 選択 ----- 0 1 2 3 4 5 6以上名（ご本人様含む） 無し ※
吊り降ろし作業	有り 無し ※
エアコン取外し	有り 無し
引越先
郵便番号
ご住所	選択 長野県 新潟県 --------------- 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 山梨県 群馬県 栃木県 茨城県 ---東京都23区--- 東京都足立区 東京都江戸川区 東京都葛飾区 東京都江東区 東京都墨田区 東京都台東区 東京都新宿区 東京都杉並区 東京都世田谷区 東京都中野区 東京都渋谷区 東京都大田区 東京都品川区 東京都目黒区 東京都港区 東京都中央区 東京都千代田区 東京都荒川区 東京都板橋区 東京都北区 東京都豊島区 東京都練馬区 東京都文京区 ----------------- 東京都(23区外) 埼玉県 千葉県 神奈川県 石川県 富山県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 静岡県 大阪府 兵庫県 奈良県 滋賀県 京都府 和歌山県 岡山県 広島県 山口県 鳥取県 香川県 島根県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※ ※
間取り	選択 ワンルーム 1K 1DK 1LDK 2K 2DK 2LDK 3K 3DK 3LDK 4K 4DK 4LDK 5K以上 ※
広さ	約 選択 1〜9 10〜20 21〜30 31〜40 41〜50 51〜60 61〜70 71〜80 81〜90 91〜100 101以上㎡
建物種別	選択 マンション アパート アパート(大東建託) アパート(積水ハウス) アパート(ダイワハウス) アパート(レオパレス) 社宅 公営住宅 一戸建て その他 選択 B3 B2 B1 ------ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21以上 階建の 選択 全階(一戸建て) 全階(メゾネット) ------------ B3 B2 B1 ------------ 1 2 玄関1階,住居2 玄関1階,住居2,3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21以上 階部分 ※
エレベーター	有り 無し ※
お客様手伝い	有り ／男性 選択 ----- 0 1 2 3 4 5 6以上名 ・女性 選択 ----- 0 1 2 3 4 5 6以上名（ご本人様含む） 無し ※
吊り上げ作業	有り 無し ※
エアコン取付け	有り 無し
家財明細
収納・寝具類 品名 数量 洋タンス（大） 洋タンス（中） 洋タンス（小） 和タンス（大） 和タンス（中） 和タンス（小） 整理タンス・チェスト（大） 整理タンス・チェスト（中） 整理タンス・チェスト（小） ロッカータンス ファンシーケース ベビータンス 押入れタンス ドレッサー・鏡台 シングルベッド（分解可） シングルベッド（分解不可） シングルベッド（引出し付） セミダブルベッド（分解可） セミダブルベッド（分解不可） セミダブルベッド（引出し付） ダブルベッド（分解可） ダブルベッド（分解不可） ダブルベッド（引出し付） 二つ折りベッド 二段ベッド・ロフトベッド ベビーベッド ベッドマット ふとん（一組） 衣装ケース（３段） 衣装ケース（１段） 衣装ケース（ふた付きケース） パイプハンガー（大） パイプハンガー（中） メタルラック（分解可） ローボード 姿見 下駄箱 リビング類 品名 数量 リビングテーブル サイドボード（大） サイドボード（小） リビングボード（大） リビングボード（小） 本棚（大） 本棚（中） 本棚（小） カラーボックス（三段） カラーボックス（二段） ソファー（一人掛け） ソファー（ニ人掛け） ソファー（三人掛け） ソファーベッド マッサージチェア 絨毯・カーペット 絨毯・カーペット（六帖まで） ステレオ（大） ミニコンポ ビデオ・ＤＶＤデッキ ブラウン管テレビ（32インチ） ブラウン管テレビ（29インチ） ブラウン管テレビ（21インチ） ブラウン管テレビ（14インチ） 液晶テレビ（42インチ） 液晶テレビ（37インチ） 液晶テレビ（32インチ） 液晶テレビ（26インチ） 液晶テレビ（20インチ） 液晶テレビ（15インチ） テレビ台 デスクトップパソコン ノートパソコン プリンタ パソコンラック エアコン 照明器具 シャンデリア 書斎机／椅子 勉強机／椅子 折り畳み机／椅子 ライティングビューロー キッチン・ダイニング類・他 品名 数量 ダイニングボード （幅200cm程度） 食器棚（大） 食器棚（中） 食器棚（小） 冷蔵庫 (301L以上 高さ180cm程) 冷蔵庫 (201〜300L 高さ160cm程) 冷蔵庫 (100〜200L 高さ130cm程) 冷蔵庫（ワンドア） 電子レンジ・オーブン レンジ台 ガステーブル 炊飯器 隙間収納棚 食堂テーブル（４人掛け） 食堂テーブル（２人掛け） 食堂イス 座卓 洗濯機（ドラム式） 洗濯機（全自動） 洗濯機（二層式） 洗濯機ラック 乾燥機 物干し竿 掃除機 ストーブ・ファンヒーター 扇風機・ハロゲンヒーター 除／加湿機・空気清浄器 こたつ ミシン スーツケース（７日用） スーツケース（２日用） 自転車 タイヤ（12〜14インチ） タイヤ（15インチ以上） 台付型仏壇 地袋型仏壇 上置仏壇・ミニ仏壇 電子ピアノ（分解可） 段ボール箱（40×50×40） 段ボール箱（35×45×35） 段ボール箱（小）
その他の家財・上記家財の補足・ご要望事項等

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